Medisch ethicus Erasmus MC: er is schaarste in de hele zorgketen

'Wat we gaan doen, is proberen om zorgverleners bij te staan die tegen ethische vragen aanlopen. Het team bestaat uit ethici, artsen, geestelijke verzorgers en een jurist. Het liefst hebben we een zo groot mogelijke poule, zodat we elk moment van de dag bereikbaar zijn op een speciaal telefoonnummer. We denken mee, geven advies, zijn een soort klankbord dat artsen helpt bij het maken van keuzes. We nemen de beslissingen niet over, het is de arts die het laatste oordeel heeft.'

'We vinden het belangrijk dat er gelijkheid moet zijn en mensen gelijke kansen krijgen. Patiënten die geen corona hebben, maar wel heel ziek zijn, mogen niet benadeeld worden ten opzichte van mensen mét het virus. Dat klinkt misschien vanzelfsprekend, maar het is nuttig om dat expliciet te stellen. Er wordt nu veel energie gestoken in het opzetten van speciale afdelingen voor coronapatiënten. We moeten er zorg voor dragen dat die inzet niet ten koste gaat van de zorg voor reguliere patiënten. Een ander probleem dat nu speelt, is dat we bij alles wat we nu doen rekening moeten houden met patiënten over twee weken. Dat is heel uitzonderlijk, want je bent gewend om te beslissen in het beste belang van de patiënt die je op dat moment voor je hebt.'

'Het is voor het eerst dat een volksgezondheidsbelang, het belang van het collectief, voor dreigt te gaan op het belang van de individuele patiënt. Dat is natuurlijk al een beetje aan de hand, want allerlei minder ingrijpende operaties zijn al uitgesteld. En dan minder ingrijpend tussen aanhalingstekens, want dat iets uitstel verdraagt, maakt het natuurlijk niet minder noodzakelijk. Veel oncologen maken zich zorgen, vragen zich af of het uitstel nog wel verantwoord is voor hun patiënten. Een ander voorbeeld is dat heel veel intensive cares voor kinderen nu dichtgaan, omdat het personeel nodig is op de ic's voor volwassenen. Dat kan voor een deel, omdat een groot deel van de capaciteit van een ic normaal gebruikt wordt voor de opvang van patiënten na een grote operatie en veel van die operaties uitgesteld zijn. Maar er is een grens.'

'Artsen zijn gemotiveerd om altijd het beste te doen voor de patiënt die ze op dat moment voor zich hebben. Ook als de patiënt of familie dat heel graag wil, om iets te doen waarvan je weet dat het niet zo heel veel kans van slagen heeft. Je wil het dan in elk geval geprobeerd hebben. Dat dreigt niet meer te kunnen. Het kan eigenlijk al niet meer. Die oncologen en kinderartsen verlenen voor hun gevoel suboptimale zorg. En dat gevoel leeft bij meer zorgverleners. Er is simpelweg sprake van schaarste. Dat kennen we een beetje uit de transplantatiegeneeskunde, maar verder is dit nieuw.'

'Iedereen heeft het over ic-bedden en beademingsapparatuur, maar het gaat om de hele keten. Het gaat om ziekenhuiszorg, om huisartsenzorg, om thuiszorg. Als je mensen die niet absoluut ziekenhuiszorg nodig hebben wilt thuishouden, dan betekent dat alsnog dat je dáár de zorg nodig hebt. En wat geldt voor personeel, gaat ook op voor spullen. Medicijnen die op de ic nodig zijn, zijn ook daarbuiten nodig. Als je meer van een middel nodig hebt en de toevoer is beperkt omdat het medicijn uit China moet komen, dan ontstaat ook daar schaarste. Op allerlei fronten is de druk nu heel groot.'

'Er worden nu al operaties uitgesteld, die artsen eigenlijk wel hadden willen uitvoeren. Soms heeft dat een medisch argument, dat mensen door een ingreep zodanig verzwakken dat ze vatbaar worden voor het virus, maar het heeft ook met capaciteit te maken. Er wordt zoveel energie gestopt in het behandelen van coronapatiënten, dat er minder dan gewoonlijk zorg verleend kan worden aan andere groepen.'

'Een andere keuze die je moet maken, gaat over de bezoekersregeling. In het Erasmus MC is het uitgangspunt dat we niet willen dat mensen geen afscheid kunnen nemen van een geliefde. Die verhalen hoorden we uit Italië. We hebben afspraken gemaakt dat als iemand stervende is, er meer bezoek bij kan zijn, maar het blijft beperkt tot drie of vier mensen. Dat is omdat grotere groepen zorgen voor snellere verspreiding van het virus, omdat de verpleging al ontzettend druk is, en ook omdat de beschermingsmiddelen, mondkapjes en brillen, beperkt zijn. Dat is heel ingrijpend.'

'Die plekken zijn er nu nog niet. En ik heb ook gehoord dat we niet zoveel plekken kunnen hebben, omdat er onvoldoende zorgpersoneel is. We werken natuurlijk zo hard mogelijk om de capaciteit uit te breiden, om te voorkomen dat we voor keuzes komen te staan. Maar je kunt in een situatie terecht komen waarin je moet gaan afwegen welke patiënt je wel, en welke je niet behandelt. Als ik het RIVM moet geloven, is die kans groot.'

'Dat hangt nu in de lucht. Er zullen landelijke criteria komen, waar nu heel hard over nagedacht wordt. De richtlijnen zijn er nog niet, maar worden binnenkort verwacht. Je moet je dan gaan afvragen wie er wat te winnen heeft bij een behandeling op de ic. Mensen die daar niet zoveel mee opschieten, die ga je die behandeling niet geven. Daar zijn we nu eigenlijk al. Als je dan nog te veel mensen overhoudt voor de beschikbare plekken, moet je een ander criterium hanteren. De literatuur geeft verschillende voorstellen.'

'Zo kun je mensen met een kortere verwachte ligduur voorrang geven op mensen met een langere voorspelde ligduur. Dat is een efficiency-ingreep, want zo kun je meer mensen helpen. Je kunt jongere mensen voorrang geven op oudere mensen. Een complex criterium, omdat het deels samenhangt met de slaagkans van een behandeling, maar ook met wat je noemt fair innings. Dan vind je dat alle mensen de kans moeten hebben om oud te worden, en dat oude mensen die kans kennelijk al gekregen hebben. Een theoretische mogelijkheid is om te gaan loten. En er zijn mensen die het first come, first serve-principe voorstaan. Degenen die het virus het eerst kregen kunnen we behandelen, diegenen die het later kregen, niet meer. In zekere zin is dat ook een vorm van loting.'

'Niet de zorg kunnen verlenen zoals je dat gewend bent, zorgt voor moral distress. Er zijn voorstellen om een aparte triagist, degene die deze keuzes moet maken, aan te wijzen. Een onafhankelijk iemand, die niet de behandelaar is. Zo kun je proberen om de last minder te leggen bij de mensen die ook voor de patiënten moeten zorgen. Een vangnet is heel belangrijk. Erover praten. Dat je laat zien dat zo'n keuze inderdaad ingewikkeld is. En het is belangrijk dat zorgverleners weten dat ze die keuze niet in hun eentje hoeven te nemen, dat het zoveel mogelijk gedeelde beslissingen zijn. Nazorg gaat belangrijk zijn. Maar eigenlijk weten we het nog niet, want het is allemaal nieuw, dit.'